Le rapport final indonésien sur le crash 737 MAX accable Boeing, la FAA et Lion Air

Les autorités indonésiennes fustigent la manière dont Boeing a conçu le système anti décrochage MCAS. Mais le rapport d’enquête épingle également la FAA ainsi que la compagnie Lion Air pour défaut de maintenance. L’avionneur a aussitôt réagi.

Les conclusions préliminaires du rapport rendues publiques le 22 septembre dernier le laissaient augurer. Le document final publié vendredi 25 octobre enfonce le clou. Presque un an jour pour jour après le crash du Boeing 737 MAX de Lion Air qui a provoqué la mort de 189 personnes, les autorités indonésiennes – le Comité indonésien de sécurité des transports (KNKT) – renvoient les différents acteurs impliqués dos à dos. Boeing d’abord, pour la conception du système anti décrochage MCAS, mais aussi l’autorité de l’aviation civile américaine (FAA) incapable de déceler le problème et enfin la compagnie Lion Air pour ses défaillances en matière de maintenance.

Le Seattle Times, qui a pu avoir en avance de phase le contenu du rapport, en détaille les points clés, dans un article publié dès le jeudi 24 octobre. « La conception et la certification du MCAS n’ont pas suffisamment pris en compte la probabilité de perte de contrôle de l’avion, peut-on lire dans le rapport. Un concept de sécurité intégré et un système redondant auraient dû être nécessaires pour le MCAS.” Une référence à l’unique capteur d’incidence (AOA) qui fournit des données sur l’angle d’attaque de l’appareil au système MCAS.

Boeing propose des solutions

Le rapport détaille en outre qu’après une modification du design initial du MCAS, permettant au stabilisateur horizontal de passer d’un angle de 0,6° à un angle de 2,5°, « la limite supérieure a causé un mouvement beaucoup plus important que celui spécifié dans le document de sécurité d’origine. » En outre, ce changement n’a pas pu être évalué à temps par la FAA. Qui plus est, l’inexistence de signal d’alerte lumineux dans le cockpit n’a pas permis aux pilotes de comprendre la situation. D’autant que l’absence d’information relative au MCAS dans les manuels de pilotage ne leur permettait pas d’établir rapidement le bon diagnostic…

Boeing a aussitôt réagi en donnant des précisions sur le développement de contre-mesures. « Dorénavant, le système MCAS comparera les informations provenant des deux sondes AoA avant de s’activer, ajoutant ainsi une couche de protection supplémentaire », précise l’avionneur dans un communiqué publié vendredi 25 octobre. « De plus, le système MCAS entrera uniquement en fonction si les deux sondes d’incidence AOA envoient des informations identiques, s’activera une seule et unique fois en cas d’informations erronées envoyées par les sondes AOA, et sera toujours soumis à une limite maximale qui peut être outrepassée par le pilote en tirant sur le manche. »

La compagnie Lion Air également fautive

Des modifications qui devraient empêcher que les conditions de commandes de vol apparues lors du crash, comme sur celui du Boeing 737 MAX d’Ethiopian Airlines le 10 mars 2019, ne se reproduisent. Sur le volet de la formation, Boeing, là encore, sort du bois. « Boeing procède à la mise à jour des manuels destinés aux équipages, ainsi que de la formation dispensée aux pilotes, de sorte que chaque pilote disposera de toutes les informations dont il a besoin pour piloter le 737 MAX en toute sécurité.« 

Mais le rapport n’accable pas seulement Boeing, loin s’en faut. « Le rapport révèle également qu’un capteur critique [une sonde d’incidence AOA, ndlr], un équipement d’occasion réparé et fourni par une société basée en Floride, Xtra Aerospace, était défectueux, et il a également été mis en évidence que le dispositif n’avait pas été testé lors de l’installation par le personnel de maintenance de Lion Air« , affirme le Seattle Times. Une sonde qui aurait été mal calibrée… Et alors que des erreurs similaires se sont produites lors du vol précédent du même appareil, le personnel de maintenance de Lion Air n’a pas pris la décision de maintenir l’avion au sol.

Enfin, les pilotes ne sont pas exempts non plus de reproches. L’un d’entre eux connaissait mal les procédures et avait rencontré au cours de sa formation des difficultés dans le pilotage de l’appareil. « Il n’a pas été en mesure de suivre la procédure de contrôle qui aurait pu empêcher le fonctionnement de MCAS« , soulève le Seattle Times. L’équipage n’est pas parvenu à coordonner leurs réponses fausses aux multiples alertes. Même si le commandant de bord a réussi à vingt reprises à relever l’appareil qui piquait du nez, le crash a été rendu inévitable.

 

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